Kurzantrag auf Beratung durch das Förder- und Beratungszentrum Neuwied Antragsart * Erstantrag Folgeantrag Name, Vorname des Kindes * Geburtsdatum * Geburtsort * Geschlecht * divers männlich weiblich Straße, Hausnummer * PLZ, Ort * Staatsangehörigkeit * Geklärter Status ja nein Name der Eltern bzw. Sorgeberechtigten Anschrift (falls abweichend) Telefon der Eltern bzw. Sorgeberechtigten Evtl. Name und Telefon des Vormunds Schule * Klassenstufe * Schulbesuchsjahr Schulleitung * Telefon Schule * Anschrift Kontaktperson bezüglich Antrag * Telefon Kontaktperson E-Mail Kontaktperson Zuständiges Jugendamt Telefon Jugendamt Bereits eingeschaltet ja nein Zuständiges Sozialamt Telefon Sozialamt Bereits eingeschaltet ja nein Schulpsychologischer Dienst Telefon Schulpsychologischer Dienst Bereits eingeschaltet ja nein Weitere(r) Name + Telefonnummer Weitere(r) Name + Telefonnummer Weitere(r) Name + Telefonnummer Weitere(r) Name + E-Mail Weitere(r) Name + E-Mail Weitere(r) Name + E-Mail Förderplan vorhanden * ja nein Bisherige Berater FBZ Neuwied Zielsetzung der Beratung * Vermutete Förderbereiche Lernen Sozial-emotionale Entwicklung Ganzheitliche Entwicklung Sprechen/Sprache Motorische Entwicklung Vermutete Förderbereiche Rechnen Lesen und Rechtschreiben Wahrnehmung AD(H)S Autismus Sonstiges * Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Daten und stimme den Datenschutzbestimmungen zu. * Hiermit bestätige ich, dass die Schulleitung der antragstellenden Schule über die Antragstellung in Kenntnis gesetzt wurde. Ich wünsche eine Kopie des Antrags per Mail an: Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer. Senden
